Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych jest jedną z ważnych przyczyn pierwotnego zespołu nerczycowego. To on częściej niż inne glomerulopatie u dzieci kończy się końcową niewydolnością nerek. Wśród przyczyn schyłkowej niewydolności nerek u dzieci ustępują jedynie wadom rozwojowym nerek i dróg moczowych. Biopsja ujawnia kroplę w części (stąd segmentowej) pętli kapilarnych kłębuszka ze stwardnieniem mezangium. Początkowo porażka nie obejmuje wszystkich kłębuszków (stąd ogniskowej), a pierwszymi, którzy cierpią, są przeciwstawne nefrony.

Często widoczne są zanikowe kanaliki i obszary zwłóknienia śródmiąższowego - wyniki te sugerują ogniskowo-segmentową stwardnienie kłębuszków nerkowych nawet bez oczywistych objawów stwardnienia w kłębuszkach (tabela 8.3). U dzieci ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych zwykle objawia się zespołem nerczycowym, aw 75-80% przypadków leczenie glikokortykosteroidami nie wywołuje efektu. W większości przypadków nie można ustalić przyczyny (pierwotnej lub idiopatycznej, ogniskowo-segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych), ale jednocześnie znanych jest wiele czynników, które mogą prowadzić do wtórnej ogniskowo-segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych.

W zmianach wtórnych białkomocz nie musi osiągać wartości charakterystycznych dla zespołu nerczycowego. Wtórna ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych w takich przypadkach może rozwinąć się w wyniku kompensacyjnej reakcji na zmniejszenie liczby funkcjonujących nefronów: w pozostałych nefronach filtracja kłębuszkowa wzrasta ze względu na wzrost przepływu krwi w kłębuszkach, występuje ich przerost. W końcu prowadzi to do stwardnienia pozostałych kłębuszków. Rozwój ten jest możliwy dzięki oligomeganefronii, jednostronnej agenezji lub resekcji nerek, dysplazji nerek, nefropatii refluksowej, martwicy kory nerki.

Zwiększona filtracja w poszczególnych nefronach może odgrywać rolę w rozwoju ogniskowej częściowej stwardnienia kłębuszków w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, ciężkiej otyłości, sinicowych wad serca i nadciśnienia tętniczego. Jakiekolwiek postępujące uszkodzenie kłębuszków może prowadzić do ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych, chociaż w takich przypadkach często występują inne zmiany morfologiczne charakterystyczne dla choroby podstawowej. Wreszcie ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych może rozwinąć się z nefropatią HIV i nefropatią heroiny.

Epidemiologia ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Pierwotna ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych zwykle rozpoczyna się u dzieci w wieku 2-7 lat. Chłopcy, zwłaszcza młodsi, chorują częściej. Ponadto częstość występowania jest wyższa wśród Murzynów amerykańskich. W ostatnich latach choroba stała się bardziej powszechna zarówno u dzieci, jak i dorosłych, i nie można tego wyjaśnić jedynie zwiększoną częstością występowania nefropatii HIV. Czasami ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych może być dziedziczna. Zatem ogniskową segmentarną stwardnienie kłębuszków nerkowych można zaobserwować u pacjentów z dziedzicznym (recesywnym autosomalnym) zespołem nerczycowym opornym na glukokortykoidy (gen NPHS2, segment 1q25 - q31). Opisana jest dziedziczna (autosomalna dominująca) ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych związana z mutacjami w segmentach 11q21 - q22 i 19q13.

Patogeneza ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Etiologia ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych jest nieznana. Wysoki odsetek nawrotów w przeszczepionej nerce, często rozwijający się w pierwszych godzinach po operacji, wskazuje na rolę niektórych czynników układowych. Charakter tych czynników i przyczyny ich powstawania są niejasne. U dzieci, których matki cierpiały z powodu ogniskowo-segmentowej stwardnienia kłębuszków w czasie ciąży, zespół nerczycowy odnotowuje się po urodzeniu, ale po kilku tygodniach zanika bez żadnego leczenia. Opracowano próbki biologiczne, oparte na fakcie, że osocze pacjentów z ogniskową segmentarną stwardnieniem kłębuszków zwiększa przepuszczalność filtra kłębuszkowego szczurów w odniesieniu do albuminy.

W szeregu badań zauważono, że jeśli ta właściwość osocza u biorców nerki jest stale zachowywana, to wzrasta ryzyko nawrotu choroby po przeszczepie nerki; jednak w niektórych innych pracach nie zostało to potwierdzone. Niektórzy eksperci uważają chorobę za minimalne zmiany i ogniskową segmentarną stwardnienie kłębuszków nerkowych za warianty tej samej choroby, różniące się ciężkością. Warto również zauważyć, że stwardnienie kłębuszków nerkowych może być nie tyle przyczyną, co konsekwencją białkomoczu.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)

W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił wzrost częstotliwości FSGS na całym świecie.

Obraz morfologiczny. Charakteryzuje się obecnością stwardnienia (hialinoza) w niektórych pętlach naczyń włosowatych w części kłębuszków. Obecność nawet jednego kłębuszka z stwardnieniem segmentalnym stanowi podstawę do diagnozowania FSGS. Na początku zmiany pojawiają się w kłębuszkach sąsiednich, a następnie proces ten rozprzestrzenia się w całej warstwie korowej. Zaatakowane kłębuszki często łączą się z torebką Bowmana (synechia). Z EM, ogniskowa fuzja podocytów jest wykrywana w kłębuszkach bez stwardnienia, aw strefach stwardnienia podocytów na GBM może być nieobecna (podocyty są oddzielone od GBM i są złuszczone do światła kanalików). GBM, „lepki”, przylega do sąsiednich pętli kapilarnych lub kapsuły Bowmana, co wyjaśnia tworzenie się synechii i krzepnięcie pętli kapilarnych. Gdy IHH występuje depozycja IgM i C3 w miejscach stwardnienia. Zmiany w przestrzeni cewkowo-śródmiąższowej odpowiadają nasileniu zmian kłębuszkowych. W przypadku przedłużonego FSGS lub jego ciężkich wariantów, zanik kanalików, zwłóknienie śródmiąższowe, nacieki limfohistiocytowe, pieniste komórki w kanalikach i śródmiąższu, resorpcja białkowych (hialinowych) kropli w nabłonku kanalikowym, hialinoza tętniczek zostaje wykryta. Istnieje kilka opcji FSGS:

1) formularz nieokreślony (gdy FSGS trudno przypisać jedną z następujących opcji);

2) wariant komórkowy: obserwuje się nadkomórkowość w dotkniętych zrazikach związanych z proliferacją komórek śródbłonka, monocytów i obecnością leukocytów neutrofilowych. Ponadto może występować hialin i / lub fibryna. Cały obraz jest bardziej charakterystyczny dla ogniskowej segmentalnej proliferacyjnej GN;

3) wariant zapadający się: zapadnięcie się pętli kłębuszka z powodu niekontrolowanej proliferacji podocytów. (Rys. 4.4A);

4) wariant wierzchołkowy: najkorzystniejszy w przebiegu choroby stwardnienie segmentalne znajduje się na rurowym biegunie kłębuszka. Poszczególne pętle kłębuszków przedostają się do kanalików (ryc. 4.4B);

5) wariant perichilar: sklero- / hialinoza u zbiegu tętniczek przywodzących do kłębuszków z częściową hialinozą samych tętniczek. Charakteryzuje się wtórnym FSGS na tle nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy;

6) Nefropatia Clq: rozproszone i globalne złogi C1q w mezangium z FSGS.

Rysunek 4.4. Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (Mikrofotografie - O.A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Wariant zapadający się: zapadnięcie się pętli kłębuszka (z prawej), z powodu niekontrolowanej proliferacji podocytów, srebrno-metenamina według Jonesa, x100. Chłopiec A., 15 lat, zespół nerczycowy + nerczycowy. B. Wariant wierzchołkowy (po prawej). Zestalanie się pętli kapilarnych zwróconych w kierunku kanalika proksymalnego, PAS x 400. Chłopiec T., 7 lat, zespół nerczycowy, wariant oporny na sterydy

Mechanizmy patogenetyczne FSGS.

Istnieją idiopatyczne, wtórne i genetyczne warianty FSGS.

U podstaw idiopatycznego sugeruje udział tych samych mechanizmów patogenetycznych z upośledzoną odpornością komórek T, jak w zespole nerczycowym przy minimalnych zmianach. Obecnie idiopatyczne FSGS zarówno u dzieci, jak i dorosłych uważa się za etap jednej choroby (przejście BMI do FSGS, często wariant wierzchołkowy) [10]. Przyczyny hartowania segmentowego poszczególnych kłębuszków są związane z innymi czynnikami krążącymi (suPAR i innymi). Pewna rola jest przypisana białkomoczowi jako taka, która powoduje hiperfiltrację w kłębuszkach, prowadząc do uszkodzenia naczyń włosowatych, ich zapadnięcia się i stwardnienia. Znaczącą rolę odgrywają podocyty, w szczególności ich dysfunkcja mitochondrialna. Ponadto, tak zwaną podocytopenię można zaobserwować, gdy liczba podocytów na GBM zmniejsza się z powodu ich apoptozy indukowanej przez angiotensynę II i proapoptotyczne cytokiny, jak również z powodu oderwania „żywych” podocytów od GBM do przestrzeni moczowej. W obszarach pozbawionych podocytów występuje silna utrata białka, ponadto dochodzi do zrostów w kapsułce, co jest charakterystyczną cechą FSGS i jedną z przyczyn stwardnienia i zapaści naczyń włosowatych.

Klasyfikacja FSGS powinna się rozpocząć od wyeliminowania wszystkich przyczyn wtórnych FSGS. To ważna wartość terapeutyczna. Wtórne FSGS może rozwinąć się w zakażeniach (HIV, HBV i C), układowych chorobach zapalnych i autoimmunologicznych, chorobach limfoproliferacyjnych, przedłużonym nadciśnieniu tętniczym, nefropatii refluksowej. Występowanie FSGS może być skomplikowane przez otyłość i inne zaburzenia metaboliczne. Przyczyną FSGS mogą być leki (nefropatia heroinowa, interferon-α, sterydy anaboliczne), prawie każdy stan, któremu towarzyszy spadek liczby funkcjonujących miąższów nerkowych.

Wtórny FSGS może być etapem progresji dowolnej glomerulopatii, ale należy obserwować objawy histopatologiczne pierwotnej choroby, w przeciwieństwie do idiopatycznego wariantu FSGS. Warianty genetyczne FSGS omówiono poniżej.

FSGS przejawia się przede wszystkim w białkomoczu o różnym nasileniu, aż do rozwiniętego NS. NA w debiucie choroby występuje częściej u dzieci niż u dorosłych. Połączenie z mikrohematurią można zaobserwować u 40-50% pacjentów, w małej proporcji (do 5%) choroba występuje w epizodach ciężkiego krwiomoczu. AH jest częściej wykrywany u dorosłych niż u dzieci. U niektórych pacjentów już na pierwszym badaniu może wystąpić zmniejszenie GFR. W wtórnych postaciach FSGS obrzęk jest znacznie mniej powszechny, nawet w obecności nerczycowego białkomoczu i hipoalbuminemii (z wyjątkiem przypadków związanych z HIV i nefropatii heroinowej).

Morfologicznie, w przypadku drugorzędnego FSGS, wykrywany jest wariant okołoboczny, kłębuszkowa nerka, charakterystyczne jest ogniskowe wygładzenie nóg podocytów, w przeciwieństwie do rozproszonych zmian w idiopatycznym FSGS.

Aktualne i prognozowane. W przypadku nieleczenia FSGS rozwija się wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek (ang. End-stage przewlekła niewydolność nerek). U pacjentów z białkowym wariantem FSGS rokowanie jest względnie korzystniejsze. ESRD może wystąpić kilkadziesiąt lat od początku choroby. Czynnikami predykcyjnymi niekorzystnego przebiegu choroby są następujące czynniki:

• uporczywy masywny białkomocz;

• zaburzenia czynności nerek w momencie wykrycia choroby;

• zwijana wersja FGS;

• rozległe uszkodzenia (zanik kanalików, stwardnienie ponad 20%).

Istotnym predyktorem długoterminowego utrzymania funkcji nerek z FSGS z NS jest osiągnięcie remisji, całkowite (u dorosłych - białkomocz mniejszy niż 0,3 g / dzień) lub częściowe (białkomocz 0,3-3,5 g / dzień) [6]. Po osiągnięciu remisji 5-letnie przeżycie wynosi 100%, nawet u pacjentów z zapadającym się wariantem FSGS. Ogólnie, po osiągnięciu remisji, końcowy etap CRF rozwija się u mniej niż 15% pacjentów.

U dzieci przebieg idiopatycznego FSGS nie różni się zasadniczo od przebiegu u dorosłych; istnieją jednak doniesienia o lepszej odpowiedzi na leczenie i lepszym przeżyciu nerek u pacjentów z debiutem choroby w wieku poniżej 12 lat.

Celem leczenia FSGS jest jak najdłuższe zachowanie funkcji nerek pacjenta i zatrzymanie aktywnych objawów NS. Nawet częściowa remisja zapewnia znaczną poprawę wyników.

1. Stosuje się ogólne zasady leczenia każdego białkomoczu:

• Dieta z ograniczeniem soli (mniej niż 3 g / dzień), ograniczenie białka (0,8–2,0 g / kg) z odpowiednią kalorią

• inhibitor ACE (fozynopryl, perindopril itp.) Lub ARB (losartan, walsartan itp.)

• Antagonista aldosteronu (spironalaktony w małej dawce 12,5-25 mg / dobę).

2. Terapia immunosupresyjna prowadzona jest wyłącznie z idiopatycznym FSGS.

· Jako leczenie początkowe zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów (GCS), które przepisuje się dorosłym przez co najmniej 4 tygodnie (tak jak w przypadku BMI), aż do osiągnięcia całkowitej remisji. Oporność na steroidy ustala się przy braku remisji po 16 tygodniach (z zadowalającą tolerancją GCS). Po osiągnięciu remisji dawka GCS jest stopniowo zmniejszana w ciągu 6 miesięcy, przy oporności na sterydy - zniesieniu PZ w ciągu 6 tygodni.

· U pacjentów (dzieci i dorosłych) z FSGS, przy określaniu oporności na steroidy lub jeśli istnieją przeciwwskazania lub nietolerancja wysokich dawek GCS (cukrzyca, choroba psychiczna, ostra osteoporoza) jako leczenie pierwszego rzutu, leczenie inhibitorami kalcyneuryny (ICH): cyklosporyna A (CsA), z nietolerancją CsA - takrolimus.

Mechanizm działania cyklosporyny A polega na tym, że powoduje ona skurcz tętniczki kłębuszkowej powodując zmniejszenie przepuszczalności GBM dla białka, co może również zmniejszać białkomocz, niezależnie od jego aktywności immunosupresyjnej. Terapię CsA przeprowadza się w dawce 3-5 mg / kg / dobę (postać mikroemulsji) w dwóch równo podzielonych dawkach przez co najmniej 6 miesięcy. Cel C0 stężenie - 100-200 ng / ml.

Jeśli osiągnie się remisję, kontynuuje się ją przez co najmniej 12 miesięcy, a następnie próbuje się zwolnić z obniżeniem dawki CsA o 25% co 2 miesiące. W przypadku braku remisji w ciągu 6 miesięcy leczenie należy przerwać. Zaleca się łączenie z małymi dawkami kortykosteroidów. Leczenie inhibitora ACE lub BRA jest obowiązkowe, w przeciwieństwie do BMI.

Stosowanie CsA w FSGS jest ograniczone przez nefrotoksyczność leku: podczas terapii możliwe jest zwiększenie poziomu kreatyniny we krwi, nadciśnienia, aw badaniach morfologicznych ognisk atrofii cewek nerkowych, zwiększone zwłóknienie śródmiąższowe, arterioloskleroza. Jednocześnie funkcje nerek mogą pozostać nienaruszone, uważa się, że ich działanie toksyczne jest bardziej wyraźne w przypadku rozległych zmian stwardniających w kłębuszkach i śródmiąższu, które już istnieją przed leczeniem zaburzeń czynności nerek (podwyższony poziom kreatyniny), a także przekraczających dawkę CsA> 5,5 mg / kg / dzień. Większość badaczy zaleca ponowną nefrobikopię po 2-3 latach od rozpoczęcia leczenia CsA w celu kontrolowania skutków ubocznych.

· Takrolimus w dawce 0,1-0,2 mg / kg / dobę w dwóch dawkach (poziom docelowy wynosi 5-10 ng / ml). W FSGS takrolimus (FK506) ma podobny mechanizm działania z CsA i mniejszą nefrotoksycznością. Może wywołać remisję częściowo, ale nie u wszystkich pacjentów opornych na inne rodzaje leczenia - GCS i CsA.

Mykofenolan mykofenolanu w dawce 750-1000 mg 2 razy dziennie przez 6 miesięcy lub dłużej. Brak nefrotoksyczności korzystnie odróżnia mykofenolan mofetylu (MMF) - selektywny lek immunosupresyjny, który hamuje proliferację limfocytów i monocytów, jak również narusza adhezję aktywowanych limfocytów do komórek śródbłonka. Istnieją doniesienia o jego skuteczności w połączeniu ze steroidami i inhibitorami ACE u pacjentów z różnymi pierwotnymi glomerulopatiami, w tym FSGS. KDIGO (2012) zaleca MMF i wysokie dawki deksametazonu dla nietolerancji CsA u pacjentów z FSGS.

· Nie ma wystarczającej liczby randomizowanych badań dotyczących stosowania RituximabapripsGS, chociaż pozostaje on obiecującym lekiem.

· Bada się również skuteczność innych leków (ACTH, abatacept –CTLA-4).

· Powrót FSGS w przeszczepie nerki występuje w 30% przypadków. FSGS rozwijający się w przeszczepie wymaga intensywnego leczenia za pomocą kombinacji pulsów MP i wymiany osocza.

Przeprowadzamy następujący przypadek kliniczny z praktyki dzieci.

Chłopiec G., 6 lat, przy pierwszym przyjęciu chory na 1 rok. W debiutanckim niepełnym zespole nerczycowym bez obrzęku, z białkomoczem 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Leczono prednizonem w dawce 40 mg / s w miejscu zamieszkania przez 8 tygodni, remisję NS osiągnięto dopiero w 6 tygodniu leczenia. Nawrót I rozwinął się na tle zmniejszenia dawki PZ do 10 mg / 48 h oraz na tle zapalenia płuc. Kurs indukcji terapeutycznej PZ i terapia pulsowa metyloprednizolonem nr 2 nie dawały żadnego efektu, białkomocz utrzymywał się na poziomie 6,6 g / l.

Przy przyjęciu stwierdza się zaostrzenie NA z anasarcą, BP 110/80 mm Hg, umiarkowany egzogenny hiperkortyzolizm, ESR 74 mm / h, niedokrwistość hipochromiczna, białkomocz 8,5 g / s i erytrocyturię 20-22 w n / sp. Wykonano przezskórną biopsję lewej nerki.

Gdy mikroskopia świetlna w preparacie wśród istniejących 16 kłębuszków w 4 (25%) - stwardnienie segmentowe pętli włośniczkowych na rurowym biegunie kłębuszków z pienistymi komórkami w strefie stwardnienia. 2 inne kłębuszki mają łagodne namnażanie mezangialne. Trzy kule wyglądają na powiększone. Reszta kulek nie ulega zmianie. Rurki - rozproszone zmiany zwyrodnieniowe, łagodny zanik. Śródmiąższowe - łagodne ogniskowe zwłóknienie. Tętnice i tętniczki nie ulegają zmianie (ryc. 4.5A).

Rysunek 4.5. Wariant wierzchołkowy ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków u dziecka G., 6 lat (Mikrografie - A.V. Sukhanov, Moskwa, 2004)

A - Segmentowe zamknięcie światła naczyń włosowatych kłębuszka ze wzrostem macierzy mezangium i hialinozy. Adhezja do kapsułki Bowmana w przejściu do kanalika proksymalnego. Reakcja CHIC x250

B - Rozproszone wygładzanie nóg podocytów. Mikroskopia elektronowa x4000

W badaniu immunofluorescencyjnym zaobserwowano luminescencję IgM, C3 w mezangium i na obwodzie pętli kapilarnych 2+. Mikroskopia elektronowa pokazuje rozproszone wygładzanie małych nóg podocytów (ryc. 4.5B). Depozyty typu immunokompleksu nie są dostępne. Błona podstawna pętli kapilarnych nie jest zagęszczona. Istnieje segment segmentowej stwardnienia pętli kapilarnych w obszarze proksymalnego wyjścia kanalików. W śródmiąższu znajdują się komórki piankowe.

Wniosek morfologiczny: ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych, wariant wierzchołkowy.

Diagnoza kliniczna i morfologiczna: zespół nerczycowy oporny na steroidy, z ogniskowo-segmentarną stwardnieniem kłębuszków nerkowych, wariant wierzchołkowy. Przewlekła choroba nerek, etap I

W leczeniu stosuje się zintensyfikowany schemat leczenia: cyklosporyna A (Sandimmun Neoral) w dawce terapeutycznej 150 mg / m2 / s, prednizolon 20 mg / 48 h, inhibitor ACE. Po 2 miesiącach leczenia rozwinęła się całkowita remisja zespołu nerczycowego, która trwała 1 rok. Następnie, w miejscu zamieszkania, nawroty zespołu nerczycowego prawie co roku z powodu niewystarczającej dawki cyklosporyny A. Do 2014 r., Leczenie pulsami MP, zwiększenie dawki cyklosporyny prowadziło do całkowitej remisji. Zastosowano kombinację CsA z MMF i inhibitorami ACE. Powtarzająca się biopsja przeciwwskazań do CsA nie ujawniła się. Do tej pory GFR pozostaje normalny. Ale w 2014 r. Powyższe leczenie nie doprowadziło do remisji. Rozpoczęto leczenie rytuksymabem.

Następujący przypadek kliniczny. Pacjent G., 24 lata (ur. 1990)

Debiut na początku sierpnia 2014 roku od pojawienia się obrzęku kończyn dolnych do fałdu pachwinowego. Zwiększony OGRÓD do 160 mm Hg W czerwcu 2014 r. - nasłonecznienie. Leczenie - antybiotyki, objawowe. Planowana jest hospitalizacja w Kazachstańskim Instytucie Kardiologii i Medycyny Wewnętrznej w celu wykonania biopsji nerki pod kątem zespołu nerczycowego. Historia dziedziczna: macierzyństwo - nadciśnienie. Stan umiarkowanego nasilenia z powodu objawów nadmiernego nawodnienia. Ciężki obrzęk. Tętno 74 na minutę PIEKŁO 132/70 mm Hg

Badania laboratoryjne i instrumentalne:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb - 117-119 g / l, erytrocyty 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht - 37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, płytki krwi - 330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60 mm / h.

OAM (08.21.14-A-09.09.14g): kolor-c / f, uderzenia. waga - 1025-1015, prozpoln, białko ++++ 10-5.1 g / l, pH-6.0, leukocyty, nie, bakterie +, krew ++, 50 rbc / μl

Biochemiczne badania krwi (21.08.14g-03.09.14g): kreatynina - 46-63 µmol / l, całkowite białko - 37-42 g / l, mocznik - 6,7-3,7 mmol / l, glukoza-4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5,15,1 mmol / l.

Koagulogram (20.08.2014): APTV-24,3, PTV-20,1, PTI-87,3, MNO-1,60.

ELISA dla zapalenia wątroby (08.07.2014): Wirusowe zapalenie wątroby typu C (całkowite przeciwciała) jest ujemne, HBsAg jest ujemne.

EKG (20.08.2014): Rytm zatokowy z tętnem 75 na minutę, regularny. Przerost LV. Zakłócenie procesu repolaryzacji.

Echo-KG (08.01.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11,3, Doa-25,6, LP 25,6, DO-89 ml, Z 27 ml, УО 52 ml, 69В 69%. Skurcz lewej komory jest zadowalający. Dodatkowy akord we wnęce lewej komory.

Data dodania: 2017-10-04; Wyświetleń: 3199; ZAMÓWIENIE PISANIE PRACY

Specyfika patologicznej ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Kłębuszkowe zapalenie nerek lub uszkodzenie zapalne miedniczki nerkowej może występować na różne sposoby. Jednym z rzadkich przypadków klinicznych jest ogniskowo-segmentowa postać stwardnienia kłębuszków nerkowych, która według statystyk jest wykrywana u 5-10% pacjentów z przewlekłym zapaleniem nerek.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych jest szczególną postacią zapalenia nerek, która objawia się stwardniałymi zmianami poszczególnych segmentów kłębuszków. Patologia występuje głównie u mężczyzn (60%), rzadziej u dzieci. W wyniku stwardnienia segmentów kłębuszki kurczą się.

Istnieje kilka wariantów ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych:

  • Terminal - ma korzystną charakterystykę kliniczną, dobrze reaguje na leczenie glikokortykosteroidami. Zmiany zachodzące w nerkach są podobne do nefropatii na tle cukrzycy, amyloidozy itp.;
  • Komórkowy - ma charakterystyczną wyraźną reakcję komórkową, ze zmianami patogenetycznymi podobnymi do proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek;
  • Zwijanie idiopatycznego FSGS - typowe dla tego wariantu jest segmentalne, a czasem globalne załamanie kapilarno-kłębuszkowe występujące na tle zmarszczek. Charakterystyczną cechą FSGS typu idiopatycznego jest przerost komórek trzewnych i rozrost. Często ta opcja patologii wśród specjalistów wiąże się ze stosowaniem heroiny lub zakażenia HBV. Niestety ta forma jest bardzo odporna na nowoczesne metody terapeutyczne.

W większości przypadków (70%), ogniskowo-segmentalnemu stwardnieniu nerek towarzyszy zespół nerczycowy, który trudno jest odpowiedzieć na terapię i jest dość trudny.

Klasyfikacja ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Powody

Podstawą patologii w ogniskowym odcinkowym stwardnieniu kłębuszków nerkowych jest uszkodzenie komórek nabłonkowych, które wykrywa się za pomocą mikroskopu elektronowego. Dlatego te same czynniki uważa się za główne czynniki etiologiczne, takie jak rozwój podocytozy i nadmiernej przepuszczalności naczyń. Jedynie w zmianach FSGS zachodzących z podocytami prowokuje rozwój procesów sklerotycznych.

Chociaż zmiany patologiczne o charakterze umiarkowanym mają charakter morfologiczny, ich rozwój jest postępujący, a całkowita remisja prawie nigdy nie zostaje osiągnięta. Szczególnie skomplikowane są przypadki kliniczne powikłane zespołem nerczycowym.

Objawy

Objawy zespołu nerczycowego i utrzymującego się białkomoczu, nadciśnienia tętniczego i krwiomoczu są typowe dla ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Innymi słowy, patologia charakteryzuje się takimi manifestacjami:

  • Opuchlizna na twarzy, dolnej części pleców i kończynach, w ciężkich przypadkach, może być skomplikowana przez hydropericardium, wodobrzusze lub opłucnę;
  • Niedokrwistość, charakteryzująca się silnym osłabieniem i bladością skóry, dusznością i tachykardią, wzrokiem itp.;
  • Zmiany skórne, typowe dla bliznowacenia nefrotycznego i nadmierna suchość, łuszczenie się powłoki;
  • Objawy bólów żołądka związane z reakcjami nudności-wymiotów, brakiem apetytu, wzdęciami i biegunką, bólem w nadbrzuszu;
  • Oliguria, objawiająca się zmniejszeniem dziennej objętości moczu, a mocz staje się wyraźny, mętna konsystencja;
  • Duża ilość białka w wydalanym moczu, dlatego w płynie biologicznym występują kłaczkowate zanieczyszczenia;
  • Wyraźna bolesność w okolicy nerek;
  • Krwawe zanieczyszczenia w moczu;
  • Zwiększone parcie na mocz, często z nieznacznym moczem;
  • Zawroty głowy i bóle głowy;
  • Objawy nadciśnieniowe związane z hałasem uszu i zaburzeniami widzenia, bólem serca i przyspieszonym biciem serca, podwyższone ciśnienie krwi.

Diagnostyka

Aby ustalić dokładną analizę, pacjent musi przejść dokładną diagnozę, która obejmuje badanie ultrasonograficzne moczowodów i nerek, promieniowanie rentgenowskie i biopsje, MRI i diagnostykę radioizotopową, uroflowmetry i procedury urodynamiczne. Ponadto trzeba będzie przejść listę testów laboratoryjnych, takich jak ogólne badania moczu, a także określić poziom zawiesiny albuminy i białka w składzie moczu.

Leczenie

Terapia FSGS jest często nieskuteczna. Od dłuższego czasu (2-9 miesięcy) zaleca się przyjmowanie leków glukokortykoidowych. Od jednej trzeciej do połowy pacjentów z długotrwałym leczeniem kortykosteroidami uzyskuje korzystną odpowiedź na działanie leków. Jeśli FSGS jest rodzinny lub wtórny, to w takich przypadkach występuje szczególna oporność na leki glukokortykoidowe.

W przypadku osiągnięcia poprawy lub nawrotu, zastosowanie cyklosporyny lub cyklofosfamidu pomoże osiągnąć remisję. Jeśli pacjent ma oporność na glikokortykosteroidy, a FSGS ma postać biegnącą, zaleca się długotrwałe leczenie inhibitorami ACE. Czasami przepisuje się plazmaferezę z takrolimusem. Jeśli stwardnienie kłębuszków w ogniskowym segmencie nie jest powikłane przez zespół nerczycowy, przepisywane są leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu przeciwproteinurowym i opóźniające rozwój niewydolności nerek.

Przez długi czas istniała teoria, że ​​stosowanie leków immunosupresyjnych nie ma perspektyw, ale teraz naukowcom udało się udowodnić, że długotrwała terapia takimi lekami może prowadzić do remisji.

Prognozy i komplikacje

Prognozy ogniskowego odcinkowego uszkodzenia sklerotycznego nerek są dość poważne. Jeśli wystąpi zespół nerczycowy, obraz jest uważany za najbardziej niekorzystny, ponieważ takie przypadki rzadko podlegają leczeniu immunosupresyjnemu. Remisje u takich pacjentów występują w pojedynczych przypadkach, a oczekiwana długość życia w okresie pięciu lat wynosi tylko 70–73% dorosłych pacjentów.

U około połowy pacjentów rozwija się niewydolność nerek w okresie 10 lat, a u 20% pacjentów, nawet po leczeniu, jej końcowy etap powstaje po około 2 latach. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę, to tylko skomplikuje przebieg procesu patologicznego, pogarszając prognozy dla matki i płodu. Nawet u pacjentów z przeszczepem nerki nawrót FSGS odnotowano w 20-30% przypadków. U dzieci lekarstwo jest o wiele korzystniejsze.

Najbardziej skrajnie niekorzystnym rokowaniem jest zapadająca się glomerulopatia, której towarzyszy zapaść naczyń włosowatych kłębuszków, zmiany rozrostowe i przerostowe komórki nabłonkowe, kanalikowa choroba mikrocystyczna, obrzęk śródmiąższowy itp.
W wideo na temat naczyniowej stwardnienia kłębuszków naczyniowych:

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Syv. kreatynina, mg%

Przeżywalność nerek (↓ KF 50%)

Nawrót po 52 tygodniach.

Nawrót po 78 tygodniach.

Choroba zastoinowa w andrologii jest chorobą, która występuje w wyniku zastoju żylnego w splocie żylnym układu moczowo-płciowego, któremu towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe narządów płciowych, pomocnicze gonady i prowadzi do upośledzenia funkcji kopulacyjnych i generatywnych, jak również zaburzeń.

Wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowe powstają u mężczyzn w okresie embrionalnym, w okresie dojrzewania - ich rozwój i poprawa trwa, kończąc się w wieku 18-20 lat. W przyszłości, przez 25–30 lat, utrzymywane jest normalne funkcjonowanie gruczołów płciowych, zastępowane przez stopniowe wymieranie.

Funkcjonalnie męskie narządy płciowe wydzielają hormony płciowe, wytwarzają plemniki i sekrety, które wspierają aktywność życiową i zdolność zapłodnienia plemników, a także zapewniają, że substraty zapłodniające są przenoszone do żeńskich narządów płciowych i wydalane.

W ostatnich latach liczba pacjentów andrologicznych z chorobami zapalnymi narządów moczowo-płciowych znacznie wzrosła z powodu szerokiego rozprzestrzeniania się zakażeń przenoszonych drogą płciową. Sprzyjają temu zmiany społeczne, demograficzne w społeczeństwie, spadek moralny i etyczny.

Anatomicznie genitalia u mężczyzn są ściśle związane z moczem i są podzielone na wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzne obejmują jądra, najądrza, nasieniowody, gruczoły cewkowe, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, zewnętrzny - penis i moszna.

Leczenie ogniskowej segmentalnej stwardnienia kłębuszków nerkowych

Pacjenci bez HCGG z obrazem klinicznym utajonego lub nadciśnieniowego zapalenia nerek mają stosunkowo korzystne rokowanie (10-letnie przeżycie nerek> 80%). Pacjenci ci zazwyczaj nie wykazują aktywnej terapii immunosupresyjnej (z wyjątkiem przypadków, w których wzrost aktywności przejawia się innymi objawami ostrego zespołu zapalenia nerek). W przypadku nadciśnienia tętniczego konieczne są leki przeciwnadciśnieniowe, przede wszystkim inhibitory ACE, które mają działanie przeciwproteinurowe i spowalniają rozwój i postęp CRF; ciśnienie krwi należy zmniejszyć do 120-125 / 80 mm Hg. Art.

U pacjentów z FSGS z HC rokowanie jest poważne - końcowa niewydolność nerek (ESRD) występuje w ciągu 6-8 lat, a przy białkomoczu> 14 g / 24 h przebieg jest złośliwy - ESRD występuje w ciągu 2-3 lat. Rozwój remisji HC (spontanicznej lub lekowej) znacznie poprawia rokowanie. Tak więc wśród pacjentów, którzy zareagowali na leczenie z całkowitą lub częściową remisją, częstość występowania ESRD podczas 5,5 lat obserwacji wynosiła 28% w porównaniu do 60% u pacjentów opornych.

Rokowanie zależy również od stabilności remisji - nawrót HC sprawia, że ​​rokowanie jest równie złe, jak u pacjentów początkowo opornych. Jednak na początku choroby nie ma wiarygodnych objawów klinicznych lub morfologicznych, które mogłyby przewidzieć, którzy pacjenci zareagują na leczenie, a które nie. W tym względzie najlepszym wskaźnikiem rokowania nefrotyki z FSGS jest fakt odpowiedzi na leczenie - rozwój remisji NA.

Przez długi czas uważano, że leczenie pacjentów FSGS immunosupresantami HC nie jest obiecujące. Obecnie wykazano, że u niektórych pacjentów z długotrwałym leczeniem może wystąpić całkowita lub częściowa remisja. Tak więc w prawie wszystkich publikacjach po 1980 r. Częstotliwość całkowitych remisji przekroczyła 30% iw większości przypadków wynosiła> 40%. Zwiększenie częstości remisji wiąże się ze wzrostem czasu trwania początkowej terapii GK. Ze względu na fakt, że początkowa dawka prednizonu we wczesnych i późnych badaniach była taka sama średnio (w zakresie 0,5-2 mg / kg dziennie), główną różnicą w postępowaniu z pacjentami był czas trwania leczenia - mniej niż 3 miesiące we wczesnych badaniach i 5— 8 miesięcy - późno. Początkowa dawka prednizonu (zwykle 1 mg / kg, do 80 mg / dobę) w badaniach z większą częstością remisji utrzymywała się przez 2-3 miesiące, a następnie stopniowo zmniejszała się podczas kolejnego leczenia.

Wśród dorosłych, którzy zareagowali na leczenie GK, mniej niż 1/3 całkowitej remisji rozwija się po 2 miesiącach, aw większości - 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii. Czas potrzebny na rozwój całkowitej remisji wynosi średnio 3-4 miesiące. Na tej podstawie proponuje się obecnie określenie oporności na steroidy u dorosłych z pierwotnym FSGS, jako zachowanie HC po 4 miesiącach leczenia prenizolonem w dawce 1 mg / kg dziennie.

Rozpocznij leczenie pacjentów FSGS. Terapia kortykosteroidami u pacjentów z pierwotnym FSGS jest wskazana dla:

• stosunkowo bezpieczna czynność nerek (kreatynina nie więcej niż 3 mg%);

• brak bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia kortykosteroidami.

Leczenie pierwszego zakażenia HC rozpoczyna się od prednizonu w dawce 1-1,2 mg / kg dziennie przez 3-4 miesiące. Wraz z rozwojem całkowitej lub częściowej remisji, dawkę zmniejsza się do 0,5 mg / kg dziennie (lub 60 mg co drugi dzień) i leczenie kontynuuje się przez kolejne 2 miesiące, po czym prednizon jest stopniowo (w ciągu 2 miesięcy) anulowany. U pacjentów, którzy nie zareagowali na początkowy przebieg, dawkę prednizonu można zmniejszyć szybciej - w ciągu 4-6 tygodni.

U pacjentów w wieku powyżej 60 lat prednizon jest przepisywany co drugi dzień (1-2 mg / kg / 48 h, maksymalnie 120 mg), ponieważ daje dobre wyniki u osób w podeszłym wieku, porównywalne do działania u młodszych ludzi, którzy otrzymują prednizon każdego dnia. Można to wyjaśnić związanym z wiekiem spadkiem klirensu kortykosteroidów, co przedłuża ich działanie immunosupresyjne.

Cytostatyki razem ze steroidami jako terapią początkową nie zwiększają częstości remisji w porównaniu z samymi steroidami, ale później pacjenci, którzy otrzymywali leki cytotoksyczne, mają mniej nawrotów niż ci, którzy otrzymywali tylko kortykosteroidy (18% w porównaniu do 55%), tj.. remisja jest bardziej stabilna. Jeśli remisja utrzymuje się dłużej niż 10 lat, nawroty są rzadkie.

Leczenie nawrotów u pacjentów reagujących na leczenie kortykosteroidami. W porównaniu z dziećmi, u dorosłych z FSGS wrażliwymi na steroidy, nawroty są rzadsze, aw większości przypadków (> 75%) ponowne leczenie może ponownie otrzymać remisję HC. Podejście terapeutyczne zależy od częstości nawrotów.

W przypadku późnych nawrotów (6 miesięcy lub dłużej po odstawieniu kortykosteroidów), drugi cykl leczenia kortykosteroidami jest wystarczający do uzyskania remisji.

Przy częstych zaostrzeniach (2 lub więcej nawrotów w ciągu 6 miesięcy lub 3-4 nawrotów w ciągu 1 roku), jak również zależność od steroidów lub niepożądana wysoka dawka kortykosteroidów, preparaty cytostatyczne lub cyklosporyna A są wskazane.

Leczenie cytostatyczne umożliwia remisję u 70% pacjentów wrażliwych na steroidy. Cyklofosfamid (2 mg / kg) lub chlorbutynę (0,1-0,2 mg / kg) przez 8–12 tygodni często łączy się z krótkim kursem prednizolonu (1 mg / kg na dobę przez 1 miesiąc, po którym następuje anulowanie).

Cyklosporyna (5–6 mg / kg na dobę, w 2 dawkach) jest również wysoce skuteczna u pacjentów wrażliwych na steroidy: u większości pacjentów remisja następuje w ciągu 1 miesiąca. Jednak zazwyczaj konieczne jest regularne przyjmowanie leku w celu utrzymania remisji: zmniejszenie dawki lub anulowanie dawki w 75% przypadków kończy się nawrotem.

Leczenie pacjentów opornych na sterydy. To jest najtrudniejszy problem. Użyj 2 podejść:

• leczenie cytostatykami lub cyklosporyną A;

• leczenie nieimmunologiczne.

Leczenie cytostatyczne (cyklofosfamid lub chlorbutyna) niezależnie od czasu trwania (od 2-3 do 18 miesięcy) powoduje remisję u mniej niż 20% pacjentów opornych na steroidy. W naszych obserwacjach u 25% pacjentów opornych na steroidy remisja rozwinęła się po 8-12 kursach terapii pulsacyjnej CFA.

Niemal z taką samą częstotliwością (u 25% pacjentów) remisja rozwija się przy leczeniu cyklosporyną, zwłaszcza w połączeniu z niskimi dawkami prednizolonu; jeśli remisja nie rozwija się w ciągu 4-6 miesięcy, dalsze leczenie cyklosporyną jest beznadziejne. W naszych obserwacjach cyklosporyna powodowała remisję u 7 z 10 pacjentów z FSGS z NS zależnym od steroidów lub opornym.

S. Ponticelli i in. zgłosili 50% remisji (21% ukończonych i 29% częściowych) w leczeniu dorosłych i opornych na steroidy cyklosporynowe HC i FSGS. Jednak autorzy ustalili oporność na sterydy jako brak odpowiedzi po 6 tygodniach leczenia prednizonem 1 mg / kg na dobę, co nie spełnia nowoczesnych kryteriów (4 miesiące nieudanego leczenia) i które może przesunąć wyniki w korzystnym kierunku. Po odstawieniu leku odsetek nawrotów był wysoki, jednak liczba przypadków ESRD była 3 razy mniejsza niż u pacjentów, którzy otrzymywali placebo. U niektórych pacjentów, u których remisję utrzymywała cyklosporyna przez długi czas (co najmniej rok), możliwe stało się powolne anulowanie leku bez wystąpienia nawrotu.

Tak więc, chociaż u pacjentów z opornością na steroidy żadne z podejść nie jest wystarczająco skuteczne, wydaje się, że cyklosporyna ma pewną przewagę nad cytostatykami.

Cyklosporynę u pacjentów z FSGS z istniejącą niewydolnością nerek i zmianami cewkowo-śródmiąższowymi należy stosować ostrożnie. U pacjentów, którzy muszą kontynuować leczenie cyklosporyną przez ponad 12 miesięcy, konieczna jest druga biopsja nerki w celu oceny stopnia nefrotoksyczności. To prawda, trudno jest zdecydować, co jest przyczyną postępu zmian - cyklosporyna, sama choroba lub oba czynniki jednocześnie.

Wśród nieodpornych metod leczenia FSGS, inhibitory ACE są najbardziej skuteczne; pewien sukces można osiągnąć dzięki terapii obniżającej stężenie lipidów.

Tak więc leczenie pacjentów FSGS powinno opierać się na następujących przepisach:

• wnioski dotyczące oporności na steroidy u pacjentów z FSGS i HC można uzyskać dopiero po 3-4 miesiącach leczenia kortykosteroidami;

• cytostatyki i CsA są bardziej skuteczne u pacjentów z HC wrażliwym na steroidy (co wskazuje na częste nawroty lub uzależnienie od steroidów), ale mogą prowadzić do remisji w 20–25% przypadków opornych na steroidy;

• z nieskutecznością lub niemożnością przeprowadzenia terapii immunosupresyjnej wskazane są inhibitory ACE i leki obniżające poziom lipidów.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

DEFINICJA, ETIOLOGIA I PATOGENEZA Góra

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) to grupa nefropatii, której wspólną cechą jest pierwotne uszkodzenie podocytów (tzw. Podocytopatia), z postępującą kłębuszkową stwardnieniem kłębuszków i wzrostem macierzy mezangium. Przyczyny pierwotnych FSGS są nieznane. Wtórne FSGS rozwija się w odpowiedzi na działanie czynników uszkadzających kłębuszków hiperfiltracja (takich jak nefropatia zwrotną, nadciśnienie złośliwe, zmniejszenie ilości składnika aktywnego miąższu nerek, ciężkiej otyłości, anemia sierpowata), toksyny egzogenne (heroina, pamidronian, mniej inhibitory IFN kalcyneuryna, syrolimus) lub zakażenie HIV, mniej prawdopodobne zakażenie parwowirusem B19, CMV lub EBV.

OBRAZ KLINICZNY I KURS NATURALNY Na górę

Częściej mężczyźni są chorzy w młodym wieku. Najczęstszym objawem klinicznym FSGS jest białkomocz. W 75% przypadków prowadzi do rozwoju zespołu nerczycowego (jest to przyczyną 20–25% przypadków zespołu nerczycowego u dorosłych), w innych przypadkach białkomocz pozostaje podnerczycowy. Mikrohematuria występuje w 30–50%, a krwiomocz brutto w 5–10% (czasami pierwsze objawy choroby). Nadciśnienie występuje u 30% pacjentów w momencie rozpoznania. Nie ma spontanicznej remisji, choroba postępuje wraz z rozwojem niewydolności nerek.

Na podstawie histopatologicznego obrazu biopsji nerki.

Leczenie zależy od czasu trwania choroby i ciężkości objawów klinicznych, w szczególności od wielkości dziennej utraty białka w moczu.

1. Pacjenci z białkomoczem podnerczowym (≤ 3,5 g / dzień): należy użyć inhibitora ACE / ARB; ograniczyć spożycie białka dietetycznego do 0,8 g / kg / masę ciała / dzień. i sodu do 50-100 mmol / dzień.

2. Pacjenci z białkomoczem nerczycowym (> 3,5 g / dzień): należy stosować prednizon (prednizon) (dawkowanie, podobnie jak w przypadku GN, z minimalnymi zmianami). W przypadku oporności na steroidy prednizon (prednizon) zostaje anulowany, zmniejszając dawkę w ciągu 6 tygodni. U niektórych pacjentów, którzy osiągnęli spontaniczną remisję lub remisję po leczeniu, choroba nawraca. Nawroty mogą być leczone prednizonem (prednizonem) w taki sam sposób, jak pierwsze zaostrzenie zespołu nerczycowego, jeśli możliwe jest uzyskanie kolejnej całkowitej remisji. Częste nawroty są wskazaniami do stosowania leków alternatywnych (→ patrz poniżej).

3. U pacjentów z opornością na steroidy:

1) cyklosporyna p / o 3-5 mg / kg / dzień, remisja zwykle występuje w ciągu 2-3 miesięcy. po rozpoczęciu leczenia, w niektórych przypadkach po 4-6 miesiącach. Po osiągnięciu całkowitej lub częściowej remisji zaleca się stosowanie leków przez 12 miesięcy, z powolnym zmniejszaniem dawki (około 25% co 2 miesiące). Jeśli remisji nie obserwuje się, należy odstawić lek po 6 miesiącach. leczenie. Jednocześnie stosują prednizon (prednizon) (0,15 mg / kg / dobę) przez 4–6 miesięcy, a następnie zmniejszają dawkę leku i anulują go w ciągu 4–8 tygodni; nawrót białkomoczu podczas zmniejszania dawki wskazuje na zależność od cyklosporyny.

2) takrolimus p / o 0,1–0,2 mg / kg / dobę;

3) MMF p / o 1,0 g 2 x dziennie. z deksametazonem 0,9 mg / kg (maks. 40 mg) przez 2 kolejne dni w tygodniu (alternatywa w przypadku oporności na steroidy i niezdolność do stosowania inhibitorów kalcyneuryny);

4) pacjenci z nawracającą FSGS w przeszczepionej nerce: plazmafereza we wczesnym okresie choroby.

4. Wtórna forma FSGS: wyeliminować przyczynę za pomocą inhibitora ACE.

Źle, ponieważ nie obserwuje się spontanicznych remisji. U 50% pacjentów końcowa niewydolność nerek rozwija się w ciągu 10 lat po rozpoznaniu.

Czym jest stwardnienie kłębuszków nerkowych

Stwardnienie kłębuszków nerkowych to stwardnienie w kłębuszkach nerkowych. To patologiczne zjawisko nie jest osobną chorobą, ale chorobą towarzyszącą innym patologiom. Przejawia się ona w tworzeniu zmian bliznowatych lub odkładaniu się substancji, co prowadzi do nieodwracalnych zmian w kłębuszkach. Kłębuszki są systemem filtracyjnym, który oczyszcza krew ze szkodliwych substancji. Cały nadmiar usuwany przez mocz.

Dlaczego występuje stwardnienie kłębuszków nerkowych?

Istnieje bardzo szeroki zakres przyczyn stwardnienia kłębuszków nerkowych:

  • cukrzyca;
  • ciężkie zapalenie kłębuszków nerkowych;
  • miażdżycowa choroba tętnic nerkowych;
  • ciężka choroba wątroby (marskość);
  • narażenie na narkotyki;
  • zespół nerczycowy o nieznanej etiologii;
  • nadciśnienie tętnicze;
  • oddać mocz do tkanki nerek;
  • czynnik wieku (czasami w niewielkim stopniu, stwardnienie kłębuszków nerkowych występuje z powodu wieku, stopniowo zmniejsza się czynność nerek).

Klasyfikacja

Na podstawie przyczyn i różnic w zmianach strukturalnych wyróżnia się następujące typy stwardnienia kłębuszków nerkowych:

  • ogniskowy segmentalny podgatunek, w którym komórki nabłonkowe są dotknięte, niektóre kłębuszki są narażone na stwardnienie.
  • podgatunek cukrzycowy;
  • ogniskowa zmiana segmentowa całkowicie pokrywa całą strukturę kłębuszkową;
  • patologia segmentalna jest zlokalizowana w jednej z części narządu;
  • ogniskowa miażdżyca w kłębuszkach jest zlokalizowana w postaci małego skupienia stwardnienia.

Ogniskowa segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych

Ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych, jak wspomniano powyżej, opiera się na porażce podocytów (specyficznych komórek nabłonkowych). Morfologiczna manifestacja choroby jest częścią stwardnienia segmentów kłębuszkowych, na początku choroby nie wpływa na połowę kłębuszków.

Ogniskowa segmentarna stwardnienie kłębuszków nerkowych ma utajony początek choroby, to znaczy nie objawia się. Ale w moczu jest białko, domieszka krwi. Ponadto, jego manifestacja polega na większości przypadków zespołu nerczycowego, który często idzie w parze z nadciśnieniem lub krwią w moczu.

Taki wariant stwardnienia kłębuszków nerkowych rozwija się w przeważającej liczbie przypadków u dzieci, także u młodzieży i młodzieży. Według badań ta forma choroby jest związana z przyjmowaniem leków, dużą masą ciała, są formy rodzinne tej choroby.

Przebieg i dane prognostyczne FSGS są złe, remisja jest mniejsza niż u 9% chorych, a niewydolność nerek występuje w połowie okresu 10–11 lat od początku choroby. Bardzo szybko przychodzi końcowy etap niewydolności nerek. Jednocześnie dorośli osiągają niewydolność nerek szybciej niż dzieci.

Noszenie dziecka może znacznie pogorszyć przebieg tej choroby, więc problem ciąży należy omówić z lekarzem. W przypadku przeszczepu nerki choroba powraca w 25–30% wszystkich przypadków. Szczególnie często zdarza się to u małych dzieci.

Opcja cukrzycowa

Cukrzycowa stwardnienie kłębuszków nerkowych lub międzykapilarna występuje w wyniku ciężkich wariantów cukrzycy. W medycynie tej chorobie nadano nazwę zespołu Kemmelstila-Wilsona, tak nazywała się osoba, która jako pierwsza opisała tę chorobę. Istnieje wiele innych nazw cukrzycowej stwardnienia kłębuszków, na przykład cukrzycowej nerki, nefropatii cukrzycowej.

Istnieje wiele hipotez tego zespołu, aż do końca nieznanych przyczyn. Najczęstszą wersją jest zaburzenie metaboliczne, zwiększenie przepuszczalności błony podstawnej kłębuszków. W rezultacie osadza się na nim szklisty substrat, który narusza funkcję kłębuszków.

Występuje częściej u kobiet, zwłaszcza tych z zaburzeniami metabolicznymi. Uszkodzenie nerek rozwija się na tle niepowodzenia normalnego procesu metabolicznego węglowodanów, tłuszczu, białka. Czynniki dziedziczne i reakcje autoimmunologiczne również odgrywają rolę.

Istnieje ogólna klasyfikacja zmian naczyniowych pochodzenia cukrzycowego. Jest początkowy etap, w którym występuje niewiele objawów. Następnie następuje przejście, a jej objawy są już wyraźnie widoczne. I ostatni etap lub stadium stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Tempo rozwoju naruszeń odróżnia powoli postępujące i szybko postępujące opcje. Warto zauważyć, że cukrzycowa stwardnienie kłębuszków jest również podzielona na podstawie połączenia z patologią naczyń z innych miejsc, na przykład odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Główną manifestacją choroby będzie białko w moczu, nadciśnienie, uszkodzenie narządów wzroku. Objawy choroby zależą od tego, na jakim etapie choroby jest obecnie. Początkowym objawem będzie białko w moczu (do 0,33 grama na litr), postępuje ono na tle normalnej filtracji w kłębuszkach. Jeśli choroba trwa wystarczająco długo, w moczu wykrywa się albuminę i większe związki, czasami zawartość białka osiąga 25 gramów na litr.

Oprócz białka w moczu, leukocytach, cylindrach, bakterie są również określane. Patologia osadu moczu o długim przebiegu choroby nie jest szczególnie zauważalna. Cylindry woskowe można wykryć tylko wtedy, gdy niewydolność nerek. Później w nerkach rozwija się stan zapalny.

Uszkodzenia narządów wzroku występują w przeważającej większości przypadków, w siatkówce pojawiają się mikroskopijne tętniaki, może to być krwotok. Jeśli lekarz znajdzie tętniaka podczas badania oka, pierwszą rzeczą, o której myśli, jest cukrzyca. W końcu jest to bardzo specyficzny znak. Wraz z postępem choroby może dojść do bliznowacenia w siatkówce, a następnie do jej oderwania.

Gdy wystąpi kłębuszkowe stwardnienie pochodzenia cukrzycowego, nadciśnienie tętnicze będzie głównym objawem. Łączy się z uszkodzeniem oczu, białkiem w moczu. Można go zatem odróżnić od nadciśnienia miażdżycowego. Nadciśnienie występuje w wyniku aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Wraz z postępem choroby do objawów ogólnych dodaje się zespół nerczycowy. Ale mocznica pojawia się, gdy niewydolność nerek jest całkowita, objawia się wszystkimi objawami przewlekłej niewydolności nerek.

Oprócz wszystkich powyższych, wpływa na układ naczyniowy serca, nóg, mózgu. Zjawiska zakrzepowe są częste, mogą wystąpić ataki serca, procesy polineuropatyczne. W końcowej fazie choroby łączy się odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Diagnostyka

Ogniskowo-segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych jest diagnozowana na podstawie zebranej historii, badań, badań moczu i krwi, ale głównie na podstawie biopsji tkanki nerkowej.

Cukrzycowa stwardnienie kłębuszków polega na wykrywaniu białek w moczu, obniżeniu poziomu cukru we krwi i płynie moczowym, a także zmianach naczyń krwionośnych o różnej lokalizacji. Uszkodzenie naczyń kończyny i dolnej części oka jest bardzo specyficzne. Ale badania rentgenowskie i ultrasonograficzne mogą nie dawać jasnej odpowiedzi na temat diagnozy. Przy stu procentowym prawdopodobieństwie jest to potwierdzone przez biopsję.

Leczenie

Leczenie FSGS opiera się na terapii steroidowej. Terapia często opiera się na lekach steroidowych. Bardzo ważne jest utrzymanie ciśnienia krwi w normalnym zakresie. Jeśli nie ma zespołu nerczycowego, lekarz zaleci picie inhibitorów ACE jako leczenie przeciwnadciśnieniowe.

Ponadto ta grupa leków może hamować rozwój przewlekłej niewydolności nerek, a także zmniejszać poziom białek w moczu. Z leków kortykosteroidowych lekiem z wyboru jest prednizon. W przypadku braku zespołu nerczycowego leczenie immunosupresyjne nie jest konieczne.

Spośród leków immunosupresyjnych stosuje się chlorbutynę, a ta grupa leków jest często łączona z glikokortykosteroidami, aby osiągnąć trwały efekt. Leki cytotoksyczne (cyklofosfamid) są również przepisywane, zmniejszają ryzyko nawrotu.

Wysoki odsetek remisji jest związany z czasem rozpoczęcia terapii hormonalnej. U dorosłych pacjentów czas od rozpoczęcia leczenia hormonalnego do ustalenia stabilnej remisji wynosi 3,5-4,5 miesiąca.

I oczywiście nie bez diety. Konieczne jest zmniejszenie ilości pokarmów białkowych w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrz kłębuszków. Ważne jest, aby pamiętać, że przy tym typie stwardnienia kłębuszków nerkowych przeszczep nerki nie zawsze jest właściwy, ponieważ prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest bardzo wysokie.

Środki terapeutyczne, które poprawiają cukrzycową stwardnienie kłębuszków nerkowych są zachowawcze. Są to zalecenia dotyczące diety, korekty ciężkości cukrzycy, leków. Upewnij się, że chora osoba powinna stosować umiarkowanie w węglowodanach, spożywać trochę tłuszczu, pamiętaj o dostosowaniu nadwagi, stosowaniu kompleksów witaminowych.

Stosowane są leki anaboliczne (Nerabol), środki hipocholesterolemiczne (Nigexin), do zwalczania angiopatii (anginina - działanie spazmolityczne), środki naczyniowe (Curantil), preparaty do korekcji zaburzeń wymiany i elektrolitów (Reopoliglyukin). Wymagane również do leczenia czynników angioprotekcyjnych (Essentiale).

Zastosowanie Izodbuty stało się stosunkowo nowym podejściem w leczeniu naczyń dotkniętych cukrzycą. Jest blokerem enzymu aldoreduktazy, który przekształca glukozę w sorbitol.

Stwardnienie kłębuszków nerkowych jest poważną patologią, której konsekwencją może być niewydolność nerek i konieczność przeszczepu nerki. Leczenie choroby należy rozpocząć natychmiast, aby zapobiec niebezpiecznym konsekwencjom.

Cewka moczowa u kobiet i mężczyzn - cechy struktury

Nietrzymanie moczu u mężczyzn: przyczyny, leczenie, środki ludowe